申请人姓名(男)(女)
出生日期年月日年月日
身份证件号
国籍
民族
职业
文化程度
离婚原因
提供证件材料
审查意见
离婚登记日期年月日
离婚证字号
离婚证印制号
承办机关名称
登记员签名年月日
当事人领证签名或按指纹男方:年月日女方:年月日
备注
当事人照片: